予約申し込みフォーム
※COVID-19抗体検査希望の方もこちらからお申込みください。
(なお、8月9日〜15日までは夏季休診となりますので、ご連絡は8月17日以降となります)
<初診ご希望の方>
カウンセリング希望の方を優先しております。診察のみご希望でカウンセリングを併用されない場合、予約枠が大変少ないため、かなりお待ちになる場合がございます。


初診ご希望の場合は、心理士による予診(50分)のあと、医師の診察の日程を調整いたします。(初診予約料5500円)

<カウンセリングのみご希望の方>
カウンセリングは随時ご案内しています。
通院を希望をされない方でカウンセリングだけの方は随時心理士の初回面談をご案内いたします。(11000円、カード可)
定期カウンセリングをしているうちに診察もご希望された場合は響への初診をご案内できます。

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ご入力フォームがこちらに届き次第、おって電話で日程のご案内を致します。
(末尾5122番の電話番号となります。)

メールで返信ご希望の場合は最後の質問でメールで返信をお選びください。
(hibikitoizumi.comのドメインを受信できるように設定をお願い致します。)
(*) は必須項目です。

*氏名:
ふりがな:
*電話番号:
*メールアドレス:
*年齢:
職業:
性別:

*1 ご希望の予約を選択してください
診察(必要であればカウンセリング希望) 診察だけ希望、カウンセリングは希望しない カウンセリング希望で診察はしない 初めから診察とカウンセリング併用がよい カウンセリングから始め、必要であれば診察も COVID-19抗体検査  カウンセリングを受ける前提で医師の意見が聞きたい カウンセリングは受けたくないが診察してほしい 転院希望(カウンセリング希望あり) 転院希望(カウンセリング希望なし)
*2 現在どういったことでお悩みですか。

*3 それはいつぐらいから・原因は何か思い当たりますか。

*4 現在の治療状況を教えてください
5 医療機関やカウンセリングに、いつ・どのくらい通われていましたか。

*6 医師に診断を受けたもので、当てはまるものはありますか。
診断を受けていない PTSD 強迫性障害 神経症 統合失調症 過敏性腸症候群 人格障害 ボーダー 解離性同一性障害(多重人格) トラウマ AC アルコール依存症 ギャンブル依存症 その他の依存症 摂食障害 うつ病 対人恐怖症 双極性障害(儀拭 双極性障害(況拭 発達障害 知的障害 自閉症 自閉症スペクトラム障害 ADHD てんかん この中に当てはまるものはない
*7 体の病気やけがで治療中のものはありますか。

8 響・泉はどなたからの紹介でしょうか。ご紹介でしたら紹介元をご記入ください

9 PTSDの診断(疑い含む)がある紹介状をお持ちの方はこちらのチェックを入れてください
持っている
10 紹介状はどちらで書いてもらいましたか
*11 希望の曜日や時間帯などございましたらお知らせください
午前(10時から13時まで) 午後(15時以降20時まで) いつでも可
12 響・泉に通ったことはありますか?
ある ない 家族が通っている
*13 過去に(当院以外の)精神科や、心療内科に受診したことはありますかありますか
ある ない
14 過去に通院していた時期や期間、その時の診断名、飲んでいた薬などが分かれば自由に記載してください。

*15 生年月日を入力してください
*16 ご予約についてのご案内の希望を教えてください
電話で希望する メールで返信してほしい 抗体検査可能な日時の連絡
17 最後に、この申し込みをされたのはどなたですか。
本人 配偶者 父母 祖父母 友人 同居人 婚約者 その他