予約申し込みフォーム
※COVID-19抗体検査希望の方もこちらからお申込みください。

<初診ご希望の方>
カウンセリング希望の方を優先しております。診察のみご希望でカウンセリングを併用されない場合、予約枠が大変少ないため、かなりお待ちになる場合がございます。


初診ご希望の場合は、コメディカルスタッフによる予診(30〜50分)のあと、医師の診察の日程を調整いたします。(初診予約料5500円)※当院での診療の可否を判断しますので、必ずしも初診へご案内できるわけではありません。

<カウンセリングご希望の方>
現在来所してのカウンセリングはご予約が一杯になっております。診察併用の場合は、部屋が空き次第随時ご案内となります。
また、来所ではなくSkypeを用いてのカウンセリングは空きがありますので随時ご案内可能です。

通院を希望をされない方は心理士の初回面談をご案内いたします。(11000円、カード可)
定期カウンセリングをしているうちに診察もご希望された場合は響への初診をご案内できますが、その場合は予診へご案内いたします。

インフルエンザの予防接種のご予約は、10月分は終了致しました。

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ご入力フォームがこちらに届き次第、おって電話もしくはメールでご案内を致します。
・末尾5122番の電話番号となります。)

・hibikitoizumi.comのドメインを受信できるように設定をお願い致します。
(*) は必須項目です。

*氏名:
ふりがな:
*電話番号:
*メールアドレス:
*年齢:
職業:
性別:

*1 ご希望の予約を選択してください
*2 現在どういったことでお悩みですか。(症状等)

*3 それはいつぐらいから・原因は何か思い当たりますか。

*4 現在の治療状況を教えてください
5 医療機関やカウンセリングはどちらに通われていましたか。(期間をご記入ください。)

6 かつて医師に診断を受けたもので、当てはまるものはありますか。
診断を受けていない PTSD(トラウマ) 強迫性障害 神経症 統合失調症 過敏性腸症候群 人格障害 ボーダーライン人格障害 解離性同一性障害(多重人格) AC アルコール依存症 ギャンブル依存症 その他の依存症 摂食障害 うつ病 対人恐怖症 双極性障害(儀拭 双極性障害(況拭 発達障害 知的障害 自閉症 自閉症スペクトラム障害 ADHD てんかん この中に当てはまるものはない
*7 体の病気やけがで現在治療中のものはありますか。

8 響・泉はどなたからの紹介でしょうか。ご紹介でしたら紹介元をご記入ください

9 PTSDの診断(疑い含む)がある紹介状をお持ちの方はこちらのチェックを入れてください
持っている→質問10へ
10 紹介状はどちらで書いてもらいましたか
*11 希望の曜日や時間帯などございましたらお知らせください
午前(10時から13時まで) 午後(15時以降20時まで) いつでも可
12 響・泉に通ったことはありますか?
ある ない 家族が通っている
13 過去に(当院以外の)精神科や、心療内科に受診したことはありますかありますか
ある ない
14 過去に通院していた時期や期間、その時の診断名、飲んでいた薬などが分かれば自由に記載してください。

*15 生年月日を入力してください
*16 ご予約についてのご案内の希望を教えてください
電話で希望する メールで返信してほしい
*17 最後に、この申し込みをされたのはどなたですか。
本人 配偶者 父母 祖父母 友人 同居人 婚約者 その他