記載漏れがないように、最後によくご確認ください。

特に、電話番号・メールアドレスに記入漏れがございますと、有事の場合、こちらからの連絡が不可能となってしまうため、ご注意ください。

※ご加入希望日は「最短翌日」となります。

お申込確認後、必ず、当組合より電話、またはメールでの連絡を差し上げます。

万が一、連絡がなかった場合、電話番号、またはメールアドレスに記入ミスがある可能性がございますので、お手数ですが、もう一度、このフォームよりご連絡いただきたく存じます。
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*氏名:
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*郵便番号:
*住所:
*電話番号:
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*性別:

*1 生年月日
*2 職種
*3 希望する給付基礎日額
*4 加入希望日(申し込み日の翌日からになります)
5 特定業務(ある方のみご記入ください)
6 FAXをお持ちの場合、下の欄にFAX番号をお書きください(お持ちでない場合は空欄で結構です)