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化粧品モニターご参加希望の方はこちらからご登録ください

◆ 以下の各項目にご記入ください。
◆ ご応募の内容を確認させていただき、次回のモニター実施の詳細をご本人様へお送りいたします。ご参加いただいた方へ謝礼を差し上げます。

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  ハイフン ( - ) を入れてご記入ください<※例:03-0000-0000>
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  ハイフン ( - ) を入れてご記入ください<※例:090-0000-0000>
  ↑日中ご連絡の取れる電話番号を1つは必ずご入力ください
お勤め先(全角)
  ↑お勤めでない場合は「無職」「専業主婦」などとご記入ください
弊社を知ったきっかけ 友人の紹介…ご紹介者のお名前をご記入ください
インターネット・メール広告
勤め先のイントラネット 雑誌広告 駅広告 ちらし・折込広告
その他…ご記入ください

貴方のからだと肌質、お使いの化粧品について教えてください
◆ 全ての質問にお答え下さい

Q1:あなたの肌質を次の中から一つお選びください

全体的に乾燥肌
普通から乾燥肌
普通肌
混合肌
普通からオイリー肌
全体的にオイリー肌

Q2:あなたのお肌は敏感肌ですか?

はい     いいえ

Q3:あなたの目の周りのお肌は敏感肌ですか?

はい     いいえ

以下、化粧品についての質問です。
※お使いでないものについては「なし」とご記入ください。

Q4:普段使用されている『メイク落とし』の会社名と製品名を正確にご記入下さい。

会社名
製品名

Q5:普段使用されている『洗顔料』の会社名と製品名を正確にご記入下さい。

会社名
製品名

Q6:普段使用されている『化粧水』の会社名と製品名を正確にご記入下さい。

会社名
製品名

Q7:普段使用されている『乳液』の会社名と製品名を正確にご記入下さい。

会社名
製品名

Q8:普段使用されている『クリーム』の会社名と製品名を正確にご記入下さい。

会社名
製品名

Q9:普段使用されている『美容液』の会社名と製品名を正確にご記入下さい。

会社名
製品名

Q10:普段使用されている『マスク』の会社名と製品名を正確にご記入下さい。

会社名
製品名

Q11:普段使用されている『アイクリーム・目元用ジェル』の会社名と製品名を正確にご記入下さい。

会社名
製品名

Q12:普段使用されている『日焼け止め・化粧下地』の会社名と製品名を正確にご記入下さい。

会社名
製品名

Q13:普段使用されている『ファンデーション』の会社名と製品名を正確にご記入下さい。

a.【パウダーファンデーション】
会社名
製品名
b.【リキッドファンデーション】
会社名
製品名

Q14:普段使用されている『マスカラ』の会社名と製品名を正確にご記入下さい。

会社名
製品名

Q15:貴方が日頃、オーガニックコスメブランド(自然由来の成分を中心に配合。ニールズヤードやジュリーク等。)のスキンケア化粧品(化粧水や乳液等)をお使いの場合、そのうちひとつの会社名と製品名を正確にご記入下さい。

会社名
製品名

Q16:現在、以下のうち当てはまるものがありましたら全てチェックしてください。

貴方ご本人またはご家族の方が広告代理店、調査会社、化粧品会社にご勤務している。
現在、妊娠中又は授乳中である。
現在、処方箋薬(病院からの薬)を飲んでいる。
抗生物質/抗炎症剤/抗ヒスタミン剤を飲んでいる。
心臓病や命に関わるような病気にかかっている。
スキンケア製品全般にアレルギーがある、または、お顔に湿疹がある。
重度の花粉症・食物アレルギーがある。
過去6ヶ月以内に、皮膚科やエステサロンで肌の施術、肌手術をした。
過去6ヶ月以内に、皮膚科や眼科へトラブルの為に通った。
上記のいずれにも当てはまらない。

質問は以上です。ご記入内容がよろしければ「送信」ボタンをクリックして下さい。